보험사기방지 특별법 시행령

[시행 2024. 8. 14.][대통령령 제34816호, 2024. 8. 6. 일부개정]

보험사기방지 특별법 시행령

제1조(목적)

이 영은 「보험사기방지 특별법」에서 위임된 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(보험사기행위의 보고 등)

「보험사기방지 특별법」(이하 "법"이라 한다) 제4조에 따른 보고는 금융위원회가 정하여 고시하는 서식에 따라 다음 각 호의 사항을 문서ㆍ전자기록매체, 그 밖에 금융위원회가 정하는 방법으로 하여야 한다.

1. 보험회사의 명칭

2. 보고대상 행위가 발생한 날짜 및 장소

3. 보고대상 행위의 관련자

4. 보고대상 행위의 내용

제3조(보험금 지급지체 등 사유)

법 제5조제2항에서 "대통령령으로 정하는 사유"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

1. 해당 보험계약의 약관 또는 다른 법령에서 보험금 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급하도록 정하는 경우

2. 보험회사가 보험사고 조사 과정에서 법 제4조에 따른 보험계약자등의 행위가 보험 사기행위로 의심할 만한 합당한 근거가 있는 경우로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우. 이 경우 보험금의 지급을 지체하는 경우로 한정한다.

가. 법 제4조에 따라 금융위원회에 보고한 경우

나. 법 제6조에 따라 관할 수사기관에 고발 또는 수사의뢰하거나 그 밖에 필요한 조치를 한 경우

3. 보험회사가 보험사고 조사 결과에 따라 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 행위를 한 경우. 다만, 보험회사가 부당하게 보험금의 지급을 지체하거나 보험금의 감액 합의 또는 보험금 청구권의 포기를 유도하기 위한 목적으로 소(訴)를 제기하거나 조정을 신청한 것으로 인정되는 경우는 제외한다.

가. 소를 제기한 경우

나. 「민사조정법」 또는 「금융위원회의 설치 등에 관한 법률」에 따른 조정을 신청한 경우.

4. 그 밖에 보험회사가 보험금의 지급을 지체 또는 거절하거나 삭감하여 지급할 수 있는 합리적인 이유가 있는 경우로서 금융위원회가 정하여 고시하는 경우

제3조의2(자료 요청 대상 기관ㆍ단체 및 자료의 범위)

① 법 제5조의3제1항 전단에서 "대통령령으로 정하는 기관ㆍ단체"란 다음 각 호의 기관ㆍ단체를 말한다.

1. 「국민건강보험법」 제13조에 따른 국민건강보험공단 및 같은 법 제62조에 따른 건강보험심사평가원

2. 「국민연금법」 제24조에 따른 국민연금공단

3. 「산업재해보상보험법」 제10조에 따른 근로복지공단

4. 「자동차손해배상 보장법」 제39조의3에 따른 자동차손해배상진흥원

5. 「한국교통안전공단법」에 따른 한국교통안전공단

6. 그 밖에 「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관 중 금융위원회가 정하여 고시하는 자료를 보유한 공공기관

② 법 제5조의3제1항 후단에 따라 보험사기행위의 조사를 위하여 요청 가능한 자료의 종류 및 범위는 다음 각 호와 같다.

1. 「국민건강보험법」 제41조에 따른 요양급여의 지급에 관한 자료, 같은 법 제53조에 따른 급여의 제한에 관한 자료 및 같은 법 제57조에 따른 부당이득의 징수에 관한 자료

2. 「국민연금법」 제49조제2호에 따른 장애연금의 환수(같은 법 제57조제1항제1호의 사유로 인한 환수로 한정한다)에 관한 자료, 같은 법 제67조제4항에 따른 장애등급의 결정에 관한 자료 및 같은 법 제82조에 따른 급여의 제한에 관한 자료

3. 「도로법」 제2조제1호에 따른 도로에서의 자동차 사고와 관련하여 같은 법 제60조제1항에 따른 도로교통정보체계를 통하여 관리되는 정보 중 같은 법 시행령 제52조제1호의 폐쇄회로 텔레비전(CCTV) 영상정보

4. 「산업재해보상보험법」 제40조에 따른 요양급여의 지급에 관한 자료, 같은 법 제57조에 따른 장해급여의 지급에 관한 자료, 같은 법 제83조에 따른 보험급여 지급의 제한에 관한 자료 및 같은 법 제84조에 따른 부당이득의 징수에 관한 자료

5. 「여객자동차 운수사업법」 제50조제5항에 따른 보조금의 지급에 관한 자료

6. 「우체국예금ㆍ보험에 관한 법률」 제3장에 따른 보험금의 지급에 관한 자료 및 부당이득의 징수에 관한 자료

7. 「자동차손해배상 보장법」 제39조의4제2항에 따른 검사 대상 기관의 보험금 및 공제금 지급에 관한 자료

8. 「택시운송사업의 발전에 관한 법률」 제13조제1항에 따른 택시 운행정보 관리시스템으로 처리된 자료

9. 그 밖에 관계 행정기관, 보험회사 및 제1항 각 호의 기관ㆍ단체가 보유한 자료로서 금융위원회가 정하여 고시하는 자료

③ 법 제5조의3제2항 후단에 따라 법 제5조의2를 위반하는 행위의 조사를 위하여 요청 가능한 자료의 종류 및 범위는 다음 각 호와 같다.

1. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망의 접속기록

2. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제4호에 따른 이용자의 성명, 주소 및 연락처

3. 그 밖에 법 제5조의2를 위반한 행위를 조사하는 데 필요한 정보로서 금융위원회가 정하여 고시하는 정보

[본조신설 2024.8.6]

제3조의3(입원적정성 심사 기준 등)

① 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하 "건강보험심사평가원"이라 한다)은 법 제7조제3항 전단에 따라 법 제4조에 따른 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부(이하 "입원적정성"이라 한다)에 대한 심사 기준을 마련할 때에는 다음 각 호의 사항을 고려해야 한다.

1. 병력ㆍ건강상태 등 환자 개인의 특성

2. 입원치료의 유효성, 필요성 및 의학적 타당성

② 건강보험심사평가원은 법 제7조제3항 전단에 따라 입원적정성에 대한 심사 기준을 마련하거나 변경한 경우에는 그 내용을 건강보험심사평가원의 홈페이지에 공고해야 한다.

③ 법 제7조제3항 후단에서 "수사기관 등 대통령령으로 정하는 자"란 금융위원회 위원장, 「금융위원회의 설치 등에 관한 법률」에 따른 금융감독원 원장(이하 "금융감독원장"이라 한다), 검찰총장, 경찰청장 및 해양경찰청장을 말한다.

[본조신설 2024.8.6]

제3조의4(자동차보험사기 피해사실 고지의무 등)

① 보험회사가 법 제7조의2에 따라 보험계약자 또는 피보험자에게 고지하는 내용에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다.

1. 자동차(「자동차손해배상 보장법」 제2조제1호에 따른 자동차를 말한다) 사고와 관련된 보험사기행위로 자동차보험(「보험업법」 제4조제1항제2호다목에 따른 자동차보험을 말한다)의 보험료가 부당하게 할증된 사실

2. 부당하게 할증된 자동차보험의 보험료를 환급받을 수 있다는 내용과 그 환급절차에 관한 사항

3. 보험회사가 보험료 산출 업무를 위하여 「보험업법」 제176조제10항에 따라 음주운전 등 교통법규 위반 또는 운전면허의 효력에 관한 개인정보를 이용할 때 그 내용이 자동차보험사기로 인한 것임을 발견한 경우에는 보험계약자 및 피보험자의 동의를 받아 해당 개인정보를 보유하고 있는 기관의 장에게 그 내용을 알릴 수 있다는 내용

② 법 제7조의2에 따른 고지는 서면, 전자우편 또는 휴대전화 등의 방법으로 한다.

③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 법 제7조의2에 따른 고지에 필요한 사항은 금융위원회가 정하여 고시한다.

[본조신설 2024.8.6]

제4조(업무의 위탁)

금융위원회는 법 제13조에 따라 다음 각 호의 업무를 금융감독원장에게 위탁한다.

1. 법 제4조에 따른 보고의 접수

2. 법 제5조의3제1항 및 제2항에 따른 자료 제공 및 제출의 요청

3. 법 제5조의3제5항에 따른 심의 및 시정요구의 요청

[전문개정 2024.8.6]

제5조(민감정보 및 개인식별번호의 처리)

① 금융위원회(법 제13조에 따라 금융위원회의 업무를 위탁받은 자를 포함한다)는 다음 각 호의 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보, 같은 법 시행령 제18조제2호에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제2조제1호의2가목2)의 정보가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

1. 법 제4조에 따른 보고의 접수에 관한 사무

2. 법 제5조의3제1항 및 제2항에 따른 자료 제공 및 제출의 요청에 관한 사무

3. 법 제5조의3제5항에 따른 심의 및 시정요구의 요청에 관한 사무

4. 법 제6조제1항에 따른 고발 등 조치에 관한 사무

② 금융감독원장은 법 제6조제1항에 따른 고발 등 조치에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 제1항 각 호 외의 부분에 따른 개인정보가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

③ 건강보험심사평가원은 법 제7조제2항에 따른 입원적정성의 심사에 관한 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제2조제1호의2가목2)의 정보가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

[전문개정 2024.8.6]