수원지방법원 2017. 4. 4. 선고 2016나50686 판결 구상금
원고항소일부인용
판시사항
재판요지
주문
판결이유
AI 요약
교통사고 피해자의 인공관절 치환술 진료비, 보험금 청구 범위 외 부당이득 반환 인정 사례
결과 요약
- 교통사고 피해자에게 시행된 인공관절 치환술이 사고로 인한 골절 치료 목적이 아니라고 판단, 보험사가 지급한 진료비는 부당이득에 해당하여 병원은 보험사에 이를 반환해야 함.
사실관계
- 원고(정 보험회사)는 소외 1과 자동차종합보험계약을 체결함.
- 소외 2는 2014. 7. 29. 운전 중 바닥에 누워 있던 소외 3을 충격하는 사고를 발생시킴.
- 소외 3은 피고(병)가 운영하는 병원에서 우측대퇴부 경부 골절 진단을 받고 인공관절 치환술을 시행받음.
- 원고는 2014. 7. 30. 소외 3의 피고에 대한 진료비 채무를 지급보증하고, 피고에게 12,647,060원의 진료비를 지급함.
- 원고는 소외 3이 사고로 우측대퇴부 경부 골절상을 입지 않았고, 인공관절 치환술이 불필요했음에도 피고 병원 의사가 오진하여 과잉 진료를 했다고 주장하며, 피고에게 불법행위 손해배상, 부당이득 반환 또는 구상금 청구함.
- 피고는 진단 및 치료가 적절했으며, 과잉진료가 아니므로 부당이득 반환 의무가 없다고 주장함.
핵심 쟁점, 법리 및 법원의 판단
자동차보험 진료비 지급보증 범위 및 부당이득 반환 여부
- 법리: 자동차보험진료수가 청구권은 교통사고 피해자의 보험회사에 대한 보험금 청구권의 인정 범위 내에서 인정됨. 보험사는 지급보증계약에 기하여 사고로 인한 상해 치료에 소요된 비용 상당액만을 지급할 의무가 있음.
- 법원의 판단:
- 이 사건 사고로 대퇴경부 골절상이 발생했을 가능성은 있으나, 이에 대한 인공관절 치환술은 골절상 치료 목적이라고 인정되지 않음.
- 인공관절 치환술은 관절 파괴로 인한 통증 및 기능 상실 시 최후의 단계로 고려되는 치료법임.
- 대퇴경부 골절의 일반적인 치료법은 나사를 이용한 고정술이며, 인공관절 치환술은 무혈성 괴사 등으로 대퇴골두 손상이 상당히 진행된 경우에 고려됨.
- 분당서울대학교병원의 '무혈성 괴사 가능성 및 인공관절 치환술의 적절성' 의견은 구체적 근거가 부족하고, 영상 검사에서 무혈성 괴사 징후가 확인되지 않으며, 단순히 연령이나 과거 골절력만으로 대퇴골두 손상을 단정하기 어려움.
- 피고 병원 의사는 골절 의심 부위에 나사 고정술을 시도하지 않고 바로 인공관절 치환술을 시행하여 대퇴골두를 제거하고 인공관절을 삽입함.
- 따라서 원고가 인공관절 치환술 및 후속 치료를 위해 지급한 진료비는 지급보증계약에 따라 지급된 것이 아니므로, 피고는 법률상 원인 없이 이익을 얻었으며, 원고에게 12,647,060원의 부당이득 반환 의무가 있음.
관련 판례 및 법령
- 대법원 2013. 4. 26. 선고 2012다107167 판결
- 자동차손해배상 보장법
검토
- 본 판결은 자동차보험 진료비 지급보증의 범위를 명확히 하고, 과잉 진료에 대한 보험사의 부당이득 반환 청구를 인정한 사례임.
- 의료기관의 진료 행위가 사고로 인한 상해 치료의 범위를 넘어선 경우, 해당 진료비는 보험금 청구권의 인정 범위 외에 해당하여 부당이득이 될 수 있음을 시사함.
- 특히, 인공관절 치환술과 같이 침습적이고 최종적인 치료법의 경우, 그 필요성과 적절성에 대한 엄격한 판단이 요구됨을 보여줌.
- 보험사는 지급보증 전 의료 기록 및 진료 내용에 대한 면밀한 검토를 통해 불필요한 진료비 지급을 방지할 필요가 있으며, 의료기관은 과잉 진료 논란을 피하기 위해 진료의 적절성에 대한 객관적 근거를 확보해야 함.
판시사항
갑이 을이 운행하는 차량에 충격된 후 병이 운영하는 병원에서 우측대퇴부 경부 골절 등의 진단을 받고 인공관절 치환술을 시행받았는데, 을을 피보험자로 하는 자동차종합보험계약의 보험자인 정 보험회사가 갑의 병에 대한 진료비 채무를 지급보증하고 이에 따라 병에게 진료비를 지급한 사안에서, 제반 사정에 비추어 위 사고로 갑에게 대퇴경부 골절상이 발생했다고 하더라도 이에 대해 인공관절 치환술을 실시한 것은 골절상을 치료하기 위한 것이라고 인정되지 않으므로, 병은 정 회사에 대하여 진료비 상당의 부당이득반환의무가 있다고 한 사재판요지
갑이 을이 운행하는 차량에 충격된 후 병이 운영하는 병원에서 우측대퇴부 경부 골절 등의 진단을 받고 인공관절 치환술을 시행받았는데, 을을 피보험자로 하는 자동차종합보험계약의 보험자인 정 보험회사가 갑의 병에 대한 진료비 채무를 지급보증하고 이에 따라 병에게 진료비를 지급한 사안에서, 정 회사는자동차손해배상 보장법에 따른 자동차보험진료수가의 지급을 위해 진료비 채무를 지급보증한 것이고, 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험진료수가 청구권은 교통사고 피해자의 보험회사 등에 대한 보험금 청구권의 인정 범위 내에서 인정되므로, 정 회사는 지급보증계약에 기하여 위 사고로 갑이 입은 상해를 치료하는 데 소요된 비용 상당액만을 지급할 의무가 있는데, 제반 사정에 비추어 위 사고로 갑에게 대퇴경부 골절상이 발생했다고 하더라도 이에 대해 인공관절 치환술을 실시한 것은 골절상을 치료하기 위한 것이라고 인정되지 않으므로, 이에 관해 발생한 치료비 상당액은 갑의 정 회사에 대한 보험금 청구권의 인정 범위 내에 있다고 볼 수 없고, 따라서 정 회사가 인공관절 치환술 및 후속 치료를 위해 지급한 진료비는 지급보증계약에 따라 지급된 것이라고 볼 수 없으므로, 병은 정 회사에 대하여 진료비 상당의 부당이득반환의무가 있다고 한 사례수원지방법원
판결
원고, 항소인
현대해상화재보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 ○원 담당변호사 ○○○)
피고, 피항소인
피고 (소송대리인 변호사 ○○○)
변론종결
2017. 3. 14.
주 문
1. 제1심판결 중 아래에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분을 취소한다. 이 법원에서 추가한 선택적 청구에 따라, 피고는 원고에게 12,371,790원 및 이에 대하여 2015. 3. 12.부터 2017. 4. 4.까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 2. 이 법원에서의 청구취지 확장에 따라, 피고는 원고에게 275,270원 및 이에 대하여 2015. 3. 12.부터 2017. 4. 4.까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 3. 원고의 나머지 항소, 나머지 선택적 청구 및 나머지 확장청구를 각 기각한다. 4. 소송총비용은 피고가 부담한다. 5. 제1항의 금전지급 부분 및 제2항은 가집행할 수 있다청구취지 및 항소취지
제1심판결을 취소한다. 피고는 원고에게 12,647,060원 및 이에 대하여 2015. 1. 14.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라[원고는 당초 불법행위로 인한 손해배상금 또는 구상금 청구(제1심에서 제출된 원고의 2015. 10. 20.자 청구원인변경 신청서 참조)를 하다가, 당심에서 부당이득반환청구를 선택적으로 추가하였으며(당심에서 제출된 원고의 2017. 2. 7.자 준비서면 참조), 청구취지 원금 및 지연손해금의 기산일을 확장하고, 지연손해금의 이자율을 일부 감축하였다(2017. 2. 7.자 준비서면 참조)]이 유
1. 기초 사실 가. 원고는 자동차 보험업 등을 목적으로 설립된 회사로서 소외 1과 사이에 (차량번호 생략) 차량에 대하여 피보험자를 소외 2, 보험기간을 2014. 4. 19.부터 2015. 4. 19.까지로 하는 내용의 자동차종합보험계약을 체결하였다. 나. 소외 2는 2014. 7. 29. 21:30경 안양시 만안구 (주소 1 생략) 건물주차장에서 위 차량을 운행하다가 바닥에 누워 있던 소외 3을 충격하였다(이하 ‘이 사건 사고’라 함). 다. 피고는 안양시 동안구 (주소 2 생략)에서 ○○○○병원을 운영하였는데, 소외 3은 위 병원에서 약 8주간의 치료를 요하는 우측대퇴부 경부 골절 등의 진단을 받고 2014. 7. 31. 인공관절 치환술을 시행받은 후 2014. 12. 20. 퇴원하였다. 라. 원고는 2014. 7. 30. 소외 3의 피고에 대한 진료비 채무를 지급보증하였다(이하 ‘이 사건 지급보증계약’이라 함). [인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 3, 12호증의 각 기재, 변론 전체의 취지 2. 당사자의 주장 가. 원고의 주장 소외 3은 이 사건 사고로 인해 우측대퇴부 경부 골절상을 입지 않았고, 인공관절 치환술을 받을 필요도 없었다. 그럼에도 위 병원 소속 의사는 우측대퇴부 경부 골절상으로 이를 오진하고 인공관절 치환술을 실시하였다. 이로 인해 원고는 이 사건 지급보증계약에 따라 피고에게 진료비 합계 12,647,060원을 지급하였다. 따라서 피고는 원고에게 위 오진 등 과실로 인한 불법행위로 인한 손해배상금 또는 법률상 원인 없이 얻은 부당이득금 또[1] 구상금 명목으로 위 치료비 상당액을 지급할 의무가 있다. 나. 피고의 주장 1) 불법행위로 인한 손해배상청구에 대해 위 병원 소속 의사가 우측대퇴부 경부 골절상을 진단한 것에 과실이 없었고, 소외 3은 잦은 음주로 인해 무혈성 괴사 가능성이 높았던 점, 소외 3은 이전에 같은 부위를 수술한 적이 있었던 점 등에 비추어 인공관절 치환술은 적절하고도 필요한 치료법이었다. 설령 위 치료가 과잉진료에 해당하다고 하더라도, 피고는 진료행위를 수행한 만큼 치료비를 수령한 것이고, 과잉진료의 이익은 소외 3이 받은 것이므로, 이 사건 청구는 이유 없다. 또한 과잉진료로 인한 진료비 부분에 대한 주장 및 입증이 없는 등 원고가 입었다는 손해의 범위도 명확하지 않다. 2) 부당이득반환청구에 대해 앞서 본 바와 같이 위 병원 소속 의사의 진단 및 인공관절 치환술은 적절한 진료 및 치료행위에 해당하고, 피고는 진료계약에 기하여 진료 및 치료를 한 다음 치료비 채무를 지급보증한 원고로부터 치료비를 지급받은 것이므로, 부당이득반환의무는 발생하지 않는다. 3. 판단 원고는자동차손해배상 보장법에 따른 자동차보험진료수가의 지급을 위해 진료비 채무를 지급보증한 것이고, 의료기관의 보험회사 등에 대한 자동차보험진료수가 청구권은 교통사고 피해자의 보험회사 등에 대한 보험금 청구권의 인정 범위 내에서 인정된다고 보아야 할 것이므로대법원 2013. 4. 26. 선고 2012다107167 판결 참조), 원고는 이 사건 지급보증계약에 기하여 이 사건 사고로 인해 소외 3이 입은 상해를 치료하는 데 소요된 비용 상당액만을 지급할 의무가 있다. 그런데 갑 11호증의 각 기재, 제1심법원의 분당서울대학교병원장에 대한 진료기록감정촉탁 결과 및 사실조회 결과, 제1심의 손해보험협회, 대한의사협회장에 대한 각 사실조회 결과, 당심의 한국배상의학회에 대한 사실조회 결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정을 종합하여 보면, 설령 이 사건 사고로 인해 대퇴경부 골절상이 발생했다고 하더라도, 이에 대해 인공관절 치환술을 실시한 것은 그 골절상을 치료하기 위한 것이라고 인정되지 않으므로, 이에 관해 발생한 치료비 상당액은 소외 3의 원고에 대한 보험금 청구권의 인정 범위 내에 있다고 볼 수 없다. ① 위 병원의 컴퓨터 단층촬영(CT) 영상에 의하여는 대퇴골두나 대퇴경부 부위의 골절이 명확하게 관찰되지는 않으나, 소외 3이 전형적인 대퇴경부 골절 환자에게 나타나는 증상을 보인 점, 대퇴경부에 감입골절이 발생한 경우 위 영상에 판독되지 않는 경우도 있는 점 등에 비추어 이 사건 사고로 인해 대퇴경부 부위에 골절상을 입었을 가능성을 완전히 배제하기는 어려워 보인다. ② 한편 인공관절 치환술은 관절이 파괴되어 통증이 발생하고 정상적인 기능을 기대할 수 없을 때 통증 없이 기능을 발휘하도록 관절을 재건하는 치료법을 말하는데, 이는 환자 고유의 관절을 인위적으로 제거해야 하므로, 모든 치료법을 먼저 다 시행한 후 마지막 단계로 고려되어야 한다. ③ 그런데 대퇴경부가 골절되었을 경우 나사를 이용한 고정술이 가장 일반적인 치료방법이고, 다만 그 골절로 인해 혈관이 손상되고 무혈성 괴사가 발생하여 대퇴골두의 손상이 상당히 진행되는 경우 등에 비로소 인공관절 치환술이 고려될 수 있다. ④ 분당서울대학교병원장은 소외 3의 잦은 음주습벽, 같은 부위가 골절된 병력, 임상 증상, 영상학적 검상 등에 비추어 대퇴골두 무혈성 괴사의 가능성을 완전히 배제할 수는 없고, 소외 3의 연령, 이전 외상력 등에 비추어 인공관절 치환술이 적절한 치료법이라는 취지의 의견을 제시하고 있다. 그러나 위 의견을 뒷받침할만한 구체적인 근거는 제시되지 않은 데다가, 다음과 같은 사정들 즉, 무혈성 괴사로 인한 대퇴골두의 손상이 상당히 진행되었을 경우 컴퓨터 단층촬영 결과로도 이를 충분히 확인할 수 있을 것으로 보이나, 위 영상에서는 무혈성 괴사의 징후조차 확인되지 않은 점, 단순히 환자의 연령이 적지 않고 같은 부위가 과거 골절된 적이 있다는 것만으로 대퇴골두가 심하게 손상되었다고 보기 어려운 점, 기타 진료기록 등에 당시 무혈성 괴사가 진행되고 있었다고 볼 자료도 없는 점 등에 비추어 위 의견을 그대로 따르기 어렵다. ⑤ 그럼에도 위 병원의 의사는 골절이 의심되는 부위에 대해 나사를 이용한 고정술을 시도해보지 않은 채 바로 인공관절 치환술을 실시하여 대퇴골두를 제거하고 인공관절을 삽입하였다. 따라서 원고가 이 사건 인공관절 치환술 및 이에 대한 후속 치료를 위해 지급한 진료비는 이 사건 지급보증계약에 따라 지급된 것이라고 볼 수 없으므로, 피고는 법률상 원인 없이 위 치료비 상당액의 이익을 얻고 이로 인하여 원고에게 같은 금액 상당의 손해를 가하였다고 할 것이다. 나아가 피고가 반환해야 할 이익의 범위에 관하여 살피건대, 갑 7호증의 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 원고가 2014. 12. 3.부터 2015. 1. 13.까지 피고에게 진료비로 합계 12,647,060원을 지급한 사실을 인정할 수 있고, 위 지급된 일자, 액수 등에 비추어 위 진료비는 모두 인공관절 치환술 및 이에 대한 후속 치료를 위해 발생한 것이라고 봄이 상당하다. 그러므로 피고는 원고에게 부당이득금으로 12,647,060원 및 이에 대하여 이 사건 이행권고결정등본이 피고에게 송달된 다음 날인 2015. 3. 12.부터 피고가 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당한 당심판결 선고일인 2017. 4. 4.까지는민법이 정한 연 5%의, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지는소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다(원고는 2015. 1. 14.부터의 지연손해금을 구하나 피고가 이 사건 소가 제기되기 전에 악의의 수익자였다고 볼 증거가 없으므로 이 부분 주장은 이유 없다). 4. 결론 그렇다면 원고의 청구는 당심에서 확장된 부분을 포함하여 위 인정 범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각해야 한다. 제1심판결 중 위에서 지급을 명하는 금액에 해당하는 원고 패소 부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하여 이 법원에서 추가한 선택적 청구에 따라 피고에게 위 금액의 지급을 명하고, 이 법원에서 청구취지가 확장된 275,270원(12,647,060원 - 12,371,790원) 및 이에 대한 지연손해금의 지급을 명하며, 원고의 나머지 항소, 나머지 선택적 청구 및 나머지 확장된 청구를 각 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다판사 염우영(재판장) 정종건 지은희
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