대전지방법원 2018. 12. 5. 선고 2017나111176 판결 채무부존재확인

변경(원고일부승)

변경/폐기/파기된 판례

중요판례

주문

판결이유

AI 요약

보험회사의 부당이득 반환 청구 소송에서 건강보험심사평가원 심사 결과에 대한 합의의 효력

결과 요약

원고(보험회사)의 피고(피보험자)에 대한 특정 사고 관련 보험금 지급채무는 존재하지 않음을 확인함.
피고는 원고에게 21,968,230원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있음을 인정함.
원고의 나머지 청구는 기각함.

사실관계

원고는 피고가 치료받은 의료기관에 치료비로 총 73,881,100원을 지급함.
원고는 이 중 2013. 5. 4.부터 2013. 5. 31.까지의 특정 병원 치료비 502,320원, 2013. 5. 4. 특정 의원 치료비 129,060원 상당의 손해만이 이 사건 사고와 상당인과관계가 있다고 주장함.
원고는 나머지 73,249,720원은 이 사건 사고와 상당인과관계가 없으므로, 피고가 법률상 원인 없이 이득을 얻었으므로 이를 반환해야 한다고 주장함.
피고는 원고가 의료기관과의 합의에 따라 치료비를 지급한 것이므로 부당이득이 아니라고 주장함.
원고는 특정 치료비 합계 51,281,490원에 관하여 건강보험심사평가원의 심사 결과에 이의를 제기했으나 기각 결정을 받았고, 이에 대해 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않음.

핵심 쟁점, 법리 및 법원의 판단

자동차보험 진료수가 심사 결과에 대한 합의의 효력 및 부당이득 성립 여부

법리: 자동차보험 진료수가에 대한 건강보험심사평가원의 심사 결과에 대해 보험회사와 의료기관이 일정 기간 내에 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않으면, 그 심사 결과 내용에 합의한 것으로 봄. 이 경우 보험회사는 특별한 사정이 없는 한 심사 결과가 부당하다는 이유로 의료기관에 지급한 금원의 반환을 청구할 수 없으며, 기왕증에 대한 것이 밝혀져도 마찬가지임.
판단: 원고가 건강보험심사평가원의 이의제기 기각 결정에 대해 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않았으므로, 원고와 의료기관은 그 결정 내용대로 진료수가에 합의한 것으로 보아야 함. 따라서 원고가 의료기관에 지급한 치료비 중 51,281,490원은 원고와 의료기관 사이의 치료비 지급 합의에 따라 지급된 것이므로, 피고가 해당 치료비 지급채무를 면했더라도 이를 법률상 원인 없는 이득으로 볼 수 없음.
결론: 피고는 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되지 않는 치료비 중 건강보험심사평가원 심사 결과에 대한 합의로 인정된 51,281,490원을 제외한 21,968,230원(= 73,249,720원 - 51,281,490원)을 원고에게 반환할 의무가 있음.

검토

본 판결은 자동차보험 진료수가 심사 과정에서 건강보험심사평가원의 심사 결과에 대한 보험회사의 이의제기 및 분쟁심의회 심사 청구 절차의 중요성을 재확인함.
보험회사가 적법한 절차를 거쳐 심사 결과에 합의한 것으로 간주되는 경우, 해당 지급액에 대해서는 피보험자에게 부당이득 반환을 청구하기 어렵다는 점을 명확히 함.
이는 보험회사가 진료수가 심사 과정에서 적극적으로 권리 구제 절차를 활용해야 함을 시사하며, 그렇지 않을 경우 발생할 수 있는 손실을 스스로 감수해야 함을 보여줌.

대전지방법원

판결

원고, 피항소인 겸 부대항소인

더케이손해보험 주식회사 (소송대리인 변호사 ○○○)

피고, 항소인 겸 부대피항소인

피고 (소송대리인 변호사 ○○○)

변론종결

2018. 11. 7.

제1심판결

대전지방법원 2017. 8. 23. 선고 2014가단210224 판결

주 문

1. 이 법원에서 확장한 원고의 청구를 포함하여 제1심판결을 다음과 같이 변경한다. 가. 별지1 목록 기재 사고에 관하여 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다. 나. 피고는 원고에게 21,968,230원 및 그중 13,395,370원에 대하여는 2015. 11. 25.부터, 8,572,860원에 대하여는 2018. 11. 7.부터 각 2018. 12. 5.까지 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. 다. 원고의 나머지 청구를 기각한다. 2. 소송 총비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다. 3. 제1의 나항은 가집행할 수 있다.

청구취지 및 항소취지

청구취지 주문 제1의 가항 및 피고는 원고에게 73,249,720원과 그중 59,249,670원에 대하여는 2015. 11. 25.부터 2017. 8. 23.까지 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의, 14,000,050원에 대하여는 2018. 11. 2.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달 다음 날부터 당심판결 선고일까지 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라. [원고는 제1심에서 별지2 치료비 지급내역 순번 제1 내지 48 기재 각 치료비 합계 59,881,050원의 반환을 청구하였으나, 당심에서 위 59,881,050원 중 59,249,670원[별지2 치료비 지급내역 순번 제1, 6번 기재 각 치료비 즉, 제1심에서 청구 기각된 부분을 제외한 금액이다)만의 반환을 청구하는 것으로 청구취지를 감축하고, 별지2 치료비 지급내역 순번 제49 내지 83 기재 각 치료비 합계 14,000,050원의 반환 청구를 추가하였다. 당심에서 추가하는 부분은 부대항소에 해당할 것이나, 부대항소취지를 별도로 중복하여 기재하지는 아니한다.] 항소취지 제1심판결 중 피고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 원고의 청구를 기각한다.

이 유

1. 제1심판결의 인용 이 판결의 이유는 아래 제2항과 같이 고치는 것 외에는 제1심판결의 이유와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 의하여 제1심판결의 이유(4. 결론 부분 제외)를 모두 인용한다. 2. 고치는 부분 가. 제1심판결문 제3면 제2행, 제7면 제1행의 각 “50만 원”을 “464,746원”으로 고친다. 나. 제1심판결문 제3면 제5행의 “2013. 6. 17.부터 2015. 10. 29.까지”를 “2013. 6. 17.부터 2017. 12. 7.까지”로, 제6, 15행의 각 “59,881,050원”을 “73,881,100원”으로, 제6행의 “피고에게”를 “피고가 치료받은 ○○○○○병원 등의 의료기관에게”로 각 고친다. 다. 제1심판결문 제3면 제7행의 [인정근거]란에 “을 제27, 32호증의 각 기재”를 추가한다. 라. 제1심판결문 제3면 제15행의 “이에 대하여 치료비 최종지급일 다음 날인 2015. 10. 30.부터의”를 “이에 대한”으로 고친다. 마. 제1심판결문 별지1, 2를 이 판결에 첨부된 별지1, 2로 각 변경한다. 바. 제1심판결 제3의 다항의 내용(제1심판결문 제9면 제11행부터 제10면 제13행까지)을 다음과 같이 고친다. 1) 앞서 기초 사실에서 본 바와 같이 원고는 피고가 치료받은 ○○○○○병원 등의 의료기관에게 치료비로 합계 73,881,100원을 지급하였는데, 그중 2013. 5. 4.부터 2013. 5. 31.까지의 ○○○○○병원 치료비 502,320원, 2013. 5. 4. △△△△△△△의원 치료비 129,060원 상당의 손해는 이 사건 사고와 상당인과관계가 인정되고, 이를 제외한 나머지 73,249,720원(= 73,881,100원 - 502,320원 - 129,060원)은 이 사건 사고와 상당인과관계를 인정하기 어렵다. 따라서 피고는 특별한 사정이 없는 한 법률상 원인 없이 ○○○○○병원 등 의료기관에 대한 위 73,249,720원 상당의 치료비 지급채무를 면하는 이익을 얻었고 이로 인하여 원고에게 같은 금액 상당의 손해가 발생하였으므로, 원고에게 이를 반환할 의무가 있다. 2) 이에 대하여 피고는 자동차손해배상 보장법상 관련 규정에 따라 원고가 의료기관들과의 합의에 따라 위 치료비를 지급한 것이므로, 이를 피고가 법률상 원인 없이 부당이득한 것으로 볼 수는 없다고 주장한다. 의료기관으로부터 자동차손해배상 보장법(이하 법명은 생략한다) 제12조 제2항에 따라 자동차보험 진료수가의 지급청구를 받은 보험회사는 의료기관이 청구한 자동차보험진료수가에 대한 심사업무를 건강보험심사평가원에 위탁할 수 있고(제12조의2 제1항), 보험회사와 의료기관은 그 심사결과에 대하여 이의를 제기할 수 있으며(제12조의2 제4항), 이의제기에 대한 결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 자동차보험 진료수가분쟁위원회에 그에 대한 심사를 청구할 수 있다(제19조 제1항). 다만, 보험회사와 의료기관이 그때부터 위 기간 내에 자동차보험 진료수가 분쟁심의회에 심사를 청구하지 아니하면 건강보험심사평가원의 심사결과 내용에 합의한 것으로 보게 되어 있으므로(제19조 제3항), 이러한 경우 보험회사는 특별한 사정이 없는 한 건강보험심사평가원의 심사결과가 부당하다는 등의 이유를 들어 의료기관에 지급한 금원의 반환을 청구할 수 없고, 비록 그것이 당초 자동차보험 진료수가의 인정 범위에 해당하지 아니하는 기왕증에 대한 것으로 밝혀졌다고 하더라도 마찬가지이다(대법원 2015. 3. 20. 선고 2012다88945 판결 참조). 을 제33호증의 1, 2, 3의 각 기재와 변론 전체의 취지에 의하면, 원고가 별지2 치료비 지급내역 순번 11, 13, 14, 16, 19 내지 26, 28 내지 33, 35, 36, 39, 47 내지 50, 53, 55 내지 59, 62, 64 기재 각 치료비 합계 51,281,490원에 관하여, ○○○○○병원 등 의료기관의 진료수가청구에 따른 건강보험심사평가원의 심사결과에 대하여 이의를 제기하였으나, 건강보험심사평가원으로부터 이의제기에 대한 각 기각 결정을 받은 사실(원고가 건강보험심사평가원으로부터 이의제기에 대한 기각 결정을 받은 최후일자는 2016. 12. 29. 무렵임), 원고가 위 각 결정에 대하여 자동차보험 진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않은 사실을 인정할 수 있다. 이와 같이, 원고와 ○○○○○병원 등의 의료기관은 건강보험심사평가원의 위 각 기각 결정에 대하여 이를 통보받은 날로부터 30일 이내에 진료수가분쟁심의회에 심사를 청구하지 않았으므로, 그 결정의 내용대로 진료수가에 관한 합의를 한 것으로 보아야 한다. 따라서 원고가 별지2 치료비 지급내역 기재와 같이 ○○○○○병원 등 의료기관에 지급한 치료비 중 위 51,281,490원에 상당하는 금액은 원고와 ○○○○○병원 등 사이의 치료비 지급 합의에 따라 지급된 것에 해당하므로, 그 결과 피고가 ○○○○○병원 등 의료기관에 대하여 합계 51,281,490원 상당의 치료비 지급채무를 면하였다고 하더라도 이를 법률상 원인 없이 이득을 얻은 것으로 볼 수는 없다. 피고의 주장은 위 범위 내에서 이유 있다. 3) 결국 피고는 원고에게 21,968,230원(= 73,249,720원 - 51,281,490원) 및 그중 제1심판결에서 인용된 금액에 해당하는 13,395,370원에 대하여는 피고가 악의의 수익자로 간주되는 2015. 11. 24.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달일인 2015. 11. 25.부터, 당심에서 추가로 지급을 명하는 8,572,860원에 대하여는 2018. 11. 2.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달 다음 날인 2018. 11. 7.부터 각 피고가 이행의무의 존재 여부나 범위에 관하여 항쟁하는 것이 타당하다고 볼 수 있는 당심판결 선고일인 2018. 12. 5.까지 민법이 정한 연 5%, 그 다음 날부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다. 3. 결론 이 법원에서 확장한 청구를 포함하여 원고의 청구는 위 인정 범위 내에서 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 기각하여야 한다. 이 법원에서 확장한 원고의 청구와 피고의 항소를 일부씩 받아들여 제1심판결을 주문과 같이 변경한다. [별지 생략]

판사 염원섭(재판장) 임성실 김덕완

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