대법원 1994. 12. 27. 선고 94누6642 판결 재할및물리치료실시기관인정해지무효확인
피고항소인용, 파기환송
판시사항
재판요지
주문
판결이유
AI 요약
물리치료 실시기관의 인력기준 미달과 요양급여비용 산정 가능 여부
결과 요약
- 재활 및 물리치료 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준에 미달된 사실을 숨기고 물리치료를 계속한 경우, 설령 인정 해지 처분이 없었더라도 해당 물리치료비를 요양급여비용으로 산정할 수 없다고 판단하여 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고 환송함.
사실관계
- 원고는 정형외과의원을 운영하며 1990. 7. 30. 피고로부터 재활 및 물리치료 실시기관으로 지정받음.
- 1990. 11. 15. 물리치료사가 퇴직하자, 원고는 1990. 11. 16.부터 1991. 3. 31.까지 물리치료사 없이 직접 물리치료를 실시함.
- 1991. 4. 1. 새로운 물리치료사를 고용하였으나, 해당 물리치료사는 1991. 4. 27.에야 면허를 취득함.
- 피고는 원고가 인력 변경 사항을 지연 신고하고, 물리치료사가 상근하지 않았음에도 1990. 11. 16.부터 1991. 4. 26.까지의 물리치료비를 허위 청구하였다는 이유로, 1991. 11. 26. 원고 의료기관의 재활 및 물리치료 실시기관 인정을 1년간 해지하고 해당 기간의 보험급여를 불인정하는 처분을 내림.
- 원심은 정형외과 전문의인 원고가 직접 물리치료를 시행한 경우 허위 청구로 볼 수 없으므로 피고의 보험급여 불인정 처분이 위법하다고 판단함.
핵심 쟁점, 법리 및 법원의 판단
물리치료 실시기관의 인력기준 미달 시 요양급여비용 산정 가능 여부
- 법리: 의료보험법 및 관련 고시의 취지는 재활 및 물리치료 실시기관이 인력기준에 미달하게 되면 지체 없이 변경 신청하여 인정을 해지받아야 하며, 진료비 심사기관은 요양기관의 시설, 장비, 인력기준에 맞게 진료수가를 산정해야 함.
- 법원의 판단:
- 보건사회부고시에 명시적 규정은 없으나, 재활 및 물리치료 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준에 미달된 사실을 숨기고 계속하여 물리치료를 하였다면, 재활 및 물리치료 실시기관 인정 해지 처분이 없었더라도 해당 물리치료비를 요양급여에 대한 비용으로 산정할 수 없다고 해석함이 상당함.
- 원심이 물리치료사가 없어도 정형외과 의사가 직접 물리치료를 했다면 요양급여 비용을 청구할 수 있다고 판단한 것은 의료보험법과 보건사회부고시에 대한 법리를 오해한 위법이 있음.
관련 판례 및 법령
- 의료보험법 제35조 제1항: 요양급여나 분만급여에 관한 비용은 보건사회부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 정한 기준에 의하여 산정한 금액으로 함.
- 보건사회부고시 제89-72호 “진료수가기준” 제7장 [산정지침] (3)항: 재활 및 물리치료 목적으로 실시한 경우에 한하여 산정할 수 있도록 규정한 항목은 보건사회부장관이 별도로 정한 ‘재활 및 물리치료 실시기관 인정기준'에 따라 진료비심사기관이 인정한 요양기관에서 실시한 경우에만 산정할 수 있음.
- “재활 및 물리치료 실시기관 인정기준”(보건사회부고시 제89-72호 부록):
- 인력기준: 정형외과 전문의 중 어느 한 진료과목의 전문의와 전문치료사(물리치료사 또는 전문치료사)가 상근하여야 함.
- 인정 해지 및 변경 신청 의무: 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준 및 시설·장비기준에 해당하지 아니한다고 인정될 때에는 진료비심사기관은 지체없이 그 인정을 해지하여야 하고, 실시기관은 인력 및 시설·장비 현황에 변경이 있을 경우에는 지체없이 진료비심사기관에 변경신청을 하여야 하며, 이의 이행을 불성실하게 한 때에는 실시기관 인정을 해지하도록 규정함.
- 진료수가기준 제7장 [산정지침] (1)항: 진료수가를 각 분류항목의 진료소요시간과 요양기관의 시설, 장비, 인력기준에 맞게 산정하여야 함.
검토
- 본 판결은 의료보험제도 하에서 요양급여비용 산정의 적법성을 판단함에 있어 형식적인 인정 여부뿐만 아니라 실질적인 인력기준 준수 여부가 중요함을 명확히 함.
- 특히, 인력기준 미달 사실을 숨기고 진료를 계속한 경우, 행정청의 별도 해지 처분이 없었더라도 해당 진료에 대한 요양급여비용 청구권이 발생하지 않음을 확인함으로써, 요양기관의 법규 준수 의무를 강조하고 부당 청구를 방지하려는 취지를 드러냄.
- 이는 요양기관이 인력, 시설 등 기준 변경 시 즉시 신고하고 인정 해지 절차를 밟아야 할 의무를 부과하며, 이를 위반할 경우 보험급여 청구에 불이익이 있음을 시사함.
판시사항
재활 및 물리치료 실시기관으로 인정된 기관이 보사부고시에서 정한 인력기준에 미달된 사실을 숨기고 물리치료를 한 경우, 물리치료 실시기관 인정해지처분이 없었다고 하더라도 그 물리치료비를 요양급여비용으로 산정하지 못하는지 여재판요지
의료보험법 제35조 제1항, 보건사회부고시 제89-72호 진료수가기준 제7장[산정지침] 제1항, 제3항, [부록] 재활 및 물리치료 실시기관 인정기준 등의 규정들이 재활 및 물리치료 실시기관으로 인정된 기관에게 그 인력기준 및 시설·장비기준에 해당하지 아니하게 된 때에는 지체없이 진료비심사기관에 변경신청을 하여 실시기관인정을 해지받아야 할 의무를 지우고 있고, 또 진료비심사기관도 그와 같은 사실을 적발한 때에는 지체없이 그 인정을 해지하도록 규정하고 있으며, 진료비심사기관으로 하여금 진료수가를 각 분류항목의 진료소요시간과 요양기관의 시설·장비·인력기준에 맞게 산정하도록 규정하고 있는 취지에 비추어 보면, 위 보사부고시에 명시적인 규정은 없지만 만약 그 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준에 미달된 사실을 숨기고 계속하여 물리치료를 하였다면 재활 및 물리치료 실시기관 인정해지처분이 없었다고 하더라도 물리치료비를 요양급여에 대한 비용으로 산정하지 못한다고 해석함이 상당하다대법원
판결
원고, 피상고인
원고 소송대리인 변호사 ○○○
피고, 상고인
의료보험연합회 소송대리인 법무법인 ○ 백 담당변호사 ○○ ○ ○○
이 유
상고이유를 본다. 1. 원심은, 정형외과의원을 개설하여 운영하여 오던 원고가 보건사회부고시 제89-72호 부록 “재활 및 물리치료 실시기관 인정기준”에 의거하여 피고로부터 1990.7.30. 재활 및 물리치료 실시기관으로 지정을 받고 물리치료를 실시하던 중, 물리치료사인 소외 1이 1990.11.15. 원고 의원을 퇴직하자 1990.11.16.부터 1991.3.31.까지의 기간은 물리치료사를 고용하지 않은 채 원고가 직접 물리치료를 실시하다가 1991.4.1.부터 소외 2를 물리치료사로 고용하였는데, 위 소외 2는 같은 해 4.27.에야 물리치료사 면허를 취득한 사실, 피고는 원고가 위와 같은 인력변경사항을 1991.11.19.에야 지연신고하고 또한 물리치료사가 상근하지 않았는데도 1990.11.16.부터 1991.4.26.까지의 기간 동안의 물리치료비를 허위로 청구하였다는 이유로, 1991.11.26. 원고의 위 의료기관에 대하여 재활 및 물리치료 실시기관 인정을 1년간 해지함과 동시에 위 기간 동안의 물리치료비에 대한 보험급여를 불인정하는 이 사건 처분을 한 사실 등을 인정한 다음, 물리치료사가 실제로 치료하지 않고 원고가 직접 물리치료를 시행하였다 하여도 정형외과 전문의인 원고로서는 당연히 물리치료를 할 수 있는 것이므로 그 물리치료비에 대한 보험급여청구는 허위청구라고 볼 수 없고, 따라서 피고의 이 사건 보험급여불인정처분은 위법하다고 판단하였다. 2.의료보험법 제35조 제1항은, 요양급여나 분만급여에 관한 비용은 보건사회부장관이 심의위원회의 심의를 거쳐 정한 기준에 의하여 산정한 금액으로 한다고 규정하고 있고,위 법 제35조 제1항의 규정에 의하여 진료수가기준을 정한 보건사회부고시 제89-72호 “진료수가기준” 제7장 [산정지침] (3)항은 “본장의 분류항목 중 재활 및 물리치료 목적으로 실시한 경우에 한하여 산정할 수 있도록 규정한 항목은 보건사회부장관이 별도로 정한 ‘재활 및 물리치료 실시기관 인정기준'에 따라 진료비심사기관이 인정한 요양기관에서 실시한 경우에만 산정할 수 있다”고 규정하고 있으며, 위 규정에 따라 재활 및 물리치료 실시기관 인정을 위한 인력, 시설, 장비 등의 기준을 규정하고 있는 “재활 및 물리치료 실시기관 인정기준”(보건사회부고시 제89-72호 부록)은, “재활 및 물리치료 목적으로 실시한 경우에 한하여 산정할 수 있도록 규정한 항목을 의료보험진료비로 청구하고자 하는 요양기관은 ...정형외과... 전문의 중 어느 한 진료과목의 전문의와 전문치료사(물리치료사 또는 전문치료사)가 상근하여야 한다"라고 그 인력기준에 관하여 규정하는 한편, 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준 및 시설.장비기준에 해당하지 아니한다고 인정될 때에는 진료비심사기관은 지체없이 그 인정을 해지하여야 하고, 또 실시기관은 인력 및 시설.장비현황에 변경이 있을 경우에는 지체없이 진료비심사기관에 변경신청을 하여야 하며, 이의 이행을 불성실하게 한 때에는 실시기관인정을 해지하도록 규정하고 있으며, 위 진료수가기준 제7장 [산정지침] (1)항은 “(진료수가를) 각 분류항목의 진료소요시간과 요양기관의 시설, 장비, 인력기준에 맞게 산정하여야 한다”고 규정하고 있다. 위 규정들이 재활 및 물리치료 실시기관으로 인정된 기관에게 위 인력기준 및 시설.장비기준에 해당하지 아니하게 된 때에는 지체없이 진료비심사기관에 변경신청을 하여 실시기관인정을 해지받아야 할 의무를 지우고 있고, 또 진료비심사기관도 그와 같은 사실을 적발한 때에는 지체없이 그 인정을 해지하도록 규정하고 있으며, 진료비심사기관으로 하여금 진료수가를 각 분류항목의 진료소요시간과 요양기관의 시설, 장비, 인력기준에 맞게 산정하도록 규정하고 있는 취지에 비추어 보면, 위 보사부고시에 명시적인 규정은 없지만 만약 위 실시기관으로 인정된 기관이 인력기준이 미달된 사실을 숨기고 계속하여 물리치료를 하였다면 재활 및 물리치료실시기관 인정해지처분이 없었다고 하더라도 물리치료비를 요양급여에 대한 비용으로 산정하지 못한다고 해석함이 상당하다. 그렇다면 물리치료사가 없어서 위 실시기관 인정기준에서 정한 요건을 갖추지 못한 경우라도 정형외과의사가 직접 물리치료를 하였다면 그 요양급여에 대한 비용을 청구할 수 있다는 취지의 원심판단에는의료보험법과 위 보건사회부고시에 대한 법리를 오해한 위법이 있고, 그와 같은 위법은 판결에 영향을 미쳤다고 할 것이므로 이 점을 지적하는 논지는 이유가 있다. 3. 그러므로 원심판결 중 피고패소부분을 파기하고 이 부분 사건을 원심법원에 환송하기로 하여 관여 법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다대법관 정귀호(재판장) 김석수 이돈희 이임수(주심)
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