대법원 2016. 12. 29. 선고 2014두40340 판결 부당이득금환수고지처분취소
피고상고인용, 파기환송
중요판례
판시사항
재판요지
주문
판결이유
AI 요약
국민건강보험법상 부당이득 징수 범위에 대한 대법원 판결
결과 요약
- 국민건강보험공단이 보험급여 지급의무를 면하였음에도 지급한 부담금은 국민건강보험법 제57조에 따라 부당이득으로 징수할 수 있으며, 이때 징수 범위는 제3자가 보험급여 수급권자에게 지급한 손해배상액을 한도로 공단이 실제로 지급한 부담금 전액임.
- 가해자의 과실비율에 해당하는 부분으로 징수 범위가 제한되지 않음.
- 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고 환송함.
사실관계
- 원고의 피부양자인 소외 1이 가해자 소외 2로부터 치료비 상당의 손해배상금을 받았음에도 피고(국민건강보험공단)로부터 해당 치료와 관련된 보험급여를 수령함.
- 피고는 국민건강보험법 제58조 제2항, 제57조를 근거로 보험급여 중 전체 치료비의 60% 상당의 금원을 3회에 걸쳐 부당이득으로 징수하는 처분을 함.
- 원심은 피고가 전체 치료비의 일부로 지급된 피고 부담금의 60% 상당액에 대해서만 보험급여 지급의무를 면한다고 판단하여, 이 사건 각 처분 중 피고 부담금의 60% 상당액을 초과하는 부분은 위법하다고 보았음.
- 소외 1은 확정판결에 따라 가해자로부터 보험급여 항목과 관련된 손해배상금 16,004,216원을 수령하였음.
- 이 사건 각 처분 당시까지 소외 1의 치료를 위해 피고가 부담한 금액은 10,925,100원이었음.
핵심 쟁점, 법리 및 법원의 판단
국민건강보험법상 부당이득 징수 범위
- 국민건강보험법 제58조의 입법 취지: 보험급여 수급권자가 보험급여와 제3자에 의한 손해배상으로 중복 전보를 받는 것을 막고, 가해자인 제3자가 책임을 면탈하는 것을 방지하며, 보험재정 확보를 꾀함.
- 공단의 보험급여 지급의무 면제 범위: 보험급여 수급권자의 제3자에 대한 손해배상채권이 변제, 면제, 포기 등으로 소멸한 경우, 공단은 보험급여 수급권자가 제3자로부터 배상받을 수 있는 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면함.
- 확정판결에 따른 손해배상금 수령 시 공단의 지급의무 면제: 보험급여 수급권자가 제3자로부터 확정판결에 따라 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제받았다면, 공단은 그 금액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면함.
- 부당이득 징수 가능 여부: 가해자 등 제3자가 보험급여 수급권자에게 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였음에도 수급권자가 보험급여를 받았고 공단이 부담금을 지급한 경우, 공단이 지급한 부담금 부분은 이미 공단이 지급의무를 면하였음에도 불구하고 지급한 것이므로, 국민건강보험법 제57조에 의하여 부당이득으로 징수할 수 있음.
- 징수 범위: 제3자가 보험급여 수급권자에게 지급한 손해배상액을 한도로 하여 실제로 공단이 지급한 부담금 부분이며, 가해자의 과실비율에 해당하는 부분으로 제한되지 않음.
- 법원의 판단: 소외 1이 가해자로부터 확정판결에 따라 보험급여 항목과 관련된 손해배상금 16,004,216원을 받음으로써 피고는 16,004,216원 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면하게 됨. 피고가 부담한 금액 10,925,100원은 면제 한도액에 미치지 아니하므로, 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 위 부담금 전액이 징수의 대상이 됨. 따라서 피고가 이 사건 각 처분에서 위 보험급여 상당액보다 적은 8,687,140원만을 징수한 것은 모두 적법함. 원심이 피고 부담금의 60% 상당액을 초과하는 부분이 위법하다고 판단한 것은 국민건강보험법 제58조 제2항에 관한 법리를 오해한 것임.
관련 판례 및 법령
- 국민건강보험법 제57조 제1항: "공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람이나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다."
- 국민건강보험법 제58조 제1항: "국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다."
- 국민건강보험법 제58조 제2항: "제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다."
검토
- 본 판결은 국민건강보험법상 제3자 행위로 인한 보험급여 지급 시 공단의 지급의무 면제 범위와 부당이득 징수 범위에 대한 명확한 기준을 제시함.
- 특히, 가해자의 과실비율이 아닌, 제3자로부터 수령한 손해배상액을 한도로 공단이 실제로 지급한 부담금 전액을 부당이득으로 징수할 수 있음을 명시하여, 보험재정의 건전성 확보라는 입법 취지를 강조함.
- 이는 보험급여 수급권자의 중복 전보 방지 및 가해자의 책임 면탈 방지라는 국민건강보험법의 목적 달성에 기여하는 판결로 평가됨.
판시사항
국민건강보험법상 보험급여 수급권자에게 가해자 등 제3자가 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였음에도 수급권자가 보험급여를 받았고 국민건강보험공단이 보험급여와 관련하여 부담금을 지급한 경우, 국민건강보험법 제57조에 따라 국민건강보험공단이 지급한 부담금 부분을 부당이득으로 징수할 수 있는지 여부(적극) 및 이때 징수 범위재판요지
국민건강보험법 제58조는 제3자의 행위로 인하여 보험급여 지급의무가 발생한 경우 보험급여의 수급권자가 보험급여와 제3자에 의한 손해배상에 의하여 중복전보를 받는 것과 가해자인 제3자가 책임을 면탈하는 것을 막고 보험재정의 확보를 꾀하려는 데 취지가 있다. 위와 같은 국민건강보험법 제58조의 규정 내용과 입법 취지에 비추어 볼 때, 보험급여 수급권자의 제3자에 대한 손해배상채권이 변제, 면제, 포기 등의 사유로 소멸한 경우, 국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)은 보험급여 수급권자가 제3자로부터 배상받을 수 있는 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면하게 된다. 나아가 보험급여 수급권자가 보험급여 지급의 원인이 된 제3자의 행위와 관련하여 제3자 등을 상대로 보험급여 항목과 관련된 부분을 포함한 손해배상금의 지급을 구하는 소를 제기하여 손해배상 책임의 유무 및 범위를 정한 판결이 확정된 경우, 제3자 등이 보험급여 수급권자에게 확정판결에서 정한 바에 따라 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였다면 공단은 그 금액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면한다. 따라서 가해자 등 제3자가 보험급여 수급권자에게 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였음에도 수급권자가 보험급여를 받았고 공단이 보험급여와 관련하여 부담금을 지급한 경우, 공단이 지급한 부담금 부분은 이미 공단이 지급의무를 면하였음에도 불구하고 지급한 것이므로, 그 부분은 국민건강보험법 제57조에 의하여 부당이득으로 징수할 수 있다. 이때 징수 범위는 제3자가 보험급여 수급권자에게 지급한 손해배상액을 한도로 하여 실제로 공단이 지급한 부담금 부분이고, 공단이 지급한 부담금 중 가해자의 과실비율에 해당하는 부분으로 제한되는 것으로 볼 수는 없다.대법원
판결
원고, 상고인 겸 피상고인
원고 (소송대리인 변호사 ○○○ ○ ○○)
피고, 피상고인 겸 상고인
국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 ○○○)
이 유
원고와 피고의 상고이유를 함께 판단한다. 1. 원심은, 원고의 피부양자인 소외 1이 소외 2로부터 치료비 상당의 손해배상금을 받고도 피고로부터 위 치료와 관련된 보험급여를 받았음을 이유로, 피고가 국민건강보험법 제58조 제2항, 제57조를 근거로 위 보험급여 중 전체 치료비의 60% 상당의 금원을 3회에 걸쳐 부당이득으로 징수하는 이 사건 각 처분을 한 데에 대하여, 그 판시와 같은 사실과 법리에 비추어 보면, 피고는 전체 치료비의 일부로 지급된 피고 부담금의 60% 상당액에 대하여만 보험급여의 지급의무를 면하게 된다는 이유로, 이 사건 각 처분 중 피고 부담금의 60% 상당액을 각 초과하는 부분은 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당하지 아니하여 위법하다고 판단하였다. 2. 가. 국민건강보험법 제58조 제1항은 “국민건강보험공단(이하 ‘공단’이라고 한다)은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.”라고 규정하고, 같은 조 제2항은 “제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.”라고 규정하고 있다. 위 규정은 제3자의 행위로 인하여 보험급여 지급의무가 발생한 경우 보험급여의 수급권자가 보험급여와 제3자에 의한 손해배상에 의하여 중복전보를 받는 것과 가해자인 제3자가 그 책임을 면탈하는 것을 막고 보험재정의 확보를 꾀하려는 데 그 취지가 있다. 위와 같은 국민건강보험법 제58조의 규정 내용과 입법 취지에 비추어 볼 때, 보험급여 수급권자의 제3자에 대한 손해배상채권이 변제, 면제, 포기 등의 사유로 소멸한 경우, 공단은 보험급여 수급권자가 제3자로부터 배상받을 수 있는 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면하게 된다. 나아가 보험급여 수급권자가 보험급여 지급의 원인이 된 제3자의 행위와 관련하여 제3자 등을 상대로 보험급여 항목과 관련된 부분을 포함한 손해배상금의 지급을 구하는 소를 제기하여 손해배상 책임의 유무 및 범위를 정한 판결이 확정된 경우, 제3자 등이 보험급여 수급권자에게 확정판결에서 정한 바에 따라 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였다면 공단은 그 금액의 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면한다. 따라서 가해자 등 제3자가 보험급여 수급권자에게 보험급여 항목과 관련된 재산상 손해액을 모두 변제하였음에도 수급권자가 보험급여를 받았고 공단이 그 보험급여와 관련하여 부담금을 지급한 경우, 공단이 지급한 부담금 부분은 이미 공단이 지급의무를 면하였음에도 불구하고 지급한 것이므로, 그 부분은 국민건강보험법 제57조에 의하여 부당이득으로 징수할 수 있다. 이때 그 징수 범위는 제3자가 보험급여 수급권자에게 지급한 손해배상액을 한도로 하여 실제로 공단이 지급한 부담금 부분이라고 보아야 하고, 공단이 지급한 부담금 중 가해자의 과실비율에 해당하는 부분으로 제한되는 것으로 볼 수는 없다. 나. 원심판결 이유와 기록에 의하면, 피고의 보험급여 수급권자인 소외 1은 가해자 소외 2부터 서울고등법원 2009나17587 사건에서 선고되어 확정된 판결에 정한 바에 따라 위 사건의 변론종결 이후에 소요되는 치료비 상당의 손해배상금으로 16,004,216원을 받은 사실, 위 변론종결 이후 이 사건 각 처분 당시까지 소외 1이 치료를 받으면서 발생한 전체 치료비는 합계 14,478,566원이고, 피고는 소외 1의 치료와 관련된 요양급여로 요양기관에 합계 10,925,100원을 지급한 사실을 알 수 있다. 이러한 사실을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 소외 1이 가해자로부터 확정판결에서 정한 바에 따라 보험급여 항목과 관련된 손해배상금으로 16,004,216원을 받음으로써, 피고는 16,004, 216원 한도 내에서 보험급여 지급의무를 면하게 된다. 그런데 이 사건 각 처분 당시까지 소외 1의 치료를 위하여 피고가 부담한 금액은 합계 10,925,100원으로서 피고가 보험급여 지급의무를 면하는 16,004,216원에 미치지 아니하므로, 국민건강보험법 제57조 제1항에 따라 위 부담금 전액이 징수의 대상이 되고, 피고가 이 사건 각 처분에서 위 보험급여 상당액 10,925,100원보다 적은 합계 8,687,140원만을 징수한 이상, 이 사건 각 처분은 모두 적법하다. 다. 그럼에도 원심은 그 판시와 같은 이유로 이 사건 각 처분 중 피고 부담금의 60% 상당액을 각 초과하는 부분은 위법하다고 판단하였으니, 이러한 원심의 판단에는 국민건강보험법 제58조 제2항에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 상고이유로 이 점을 지적하는 피고의 주장은 이유 있고, 이와 다른 전제에 선 원고의 주장은 받아들일 수 없다. 3. 결론 그러므로 원심판결 중 피고 패소 부분을 파기하고, 이 부분 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하며, 원고의 상고를 기각하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.대법관 박병대(재판장) 박보영 권순일(주심) 김재형
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